Удаление ретинированного зуба

Что такое ретинированный зуб

Различают несколько ситуаций:

• полная ретенция — зуб не виден во рту, он скрыт под десной или в кости;
• частичная ретенция — часть коронки прорезалась, но зуб не вышел полностью;
• ретинированно-дистопированный зуб — зуб не прорезался и при этом расположен неправильно: горизонтально, под наклоном, в сторону щеки, языка, соседнего зуба или гайморовой пазухи.

Дистопия и ретенция — не одно и то же. Дистопированный зуб расположен неправильно, но он может быть уже прорезавшимся. Ретинированный зуб не занял нормальное положение в зубном ряду.

Какие зубы чаще бывают ретинированными

Чаще всего пациенты сталкиваются с ретинированными зубами мудрости, то есть третьими молярами. Они прорезываются последними, когда места в зубной дуге уже может не хватать.

Но ретенция бывает не только у «восьмёрок».

Ретинированные зубы мудрости

Нижние третьи моляры часто лежат под наклоном и могут упираться в соседний второй моляр. Верхние зубы мудрости иногда расположены близко к гайморовой пазухе. Поэтому при планировании удаления врач смотрит не только на сам зуб, но и на нижнечелюстной канал, нижний альвеолярный нерв, язычный нерв, корни соседних зубов и пазуху.

Ретинированные клыки

Клык важен для прикуса, улыбки и движения нижней челюсти. Поэтому ретинированный клык не всегда удаляют. У подростков и молодых пациентов ортодонт и хирург могут выбрать другую тактику: хирургически открыть коронку клыка и постепенно вывести его в зубной ряд с помощью ортодонтического лечения.

Удаление клыка рассматривают, если он расположен крайне неблагоприятно, вызывает резорбцию корней соседних зубов, связан с кистой, не имеет реалистичного ортодонтического прогноза или мешает плану лечения.

Премоляры и сверхкомплектные зубы

Ретинированные премоляры встречаются реже, но тоже могут мешать прорезыванию, ортодонтии или протезированию.

Сверхкомплектный зуб — лишний зубной зачаток. Он может блокировать постоянный зуб, смещать резцы, поддерживать диастему, травмировать корни или быть связанным с кистозным изменением фолликула. У детей и подростков такие зубы часто выявляют при задержке прорезывания постоянных зубов.

Почему зуб не прорезывается

Зуб прорезывается не сам по себе. Он должен пройти через кость и десну, занять место в зубной дуге и войти в контакт с зубом-антагонистом. Если путь перекрыт, зуб может остаться внутри тканей.

Частые причины ретенции:

• нехватка места в челюсти;
• скученность зубов;
• неправильное положение зачатка;
• плотная костная ткань;
• сверхкомплектный зуб;
• длительно сохраняющийся молочный зуб;
• ранняя потеря молочного зуба и смещение соседних зубов;
• киста или патологически изменённый фолликул;
• последствия травмы;
• анатомические особенности челюсти.

Механизм обычно простой: зуб движется по пути наименьшего сопротивления. Если коронка упирается в соседний зуб, кость или другое препятствие, прорезывание замедляется или останавливается. При частичной ретенции добавляется ещё одна проблема: под десневой «капюшон» попадают налёт и пища, а очистить эту зону щёткой трудно.

Чем опасен ретинированный зуб

Ретинированный зуб может годами не болеть. Но отсутствие боли не всегда означает отсутствие проблемы. Некоторые осложнения развиваются скрыто и видны только на снимках.

Перикоронит

Перикоронит — воспаление мягких тканей вокруг частично прорезавшегося зуба. Чаще это происходит с нижними зубами мудрости.

Под десневым капюшоном скапливаются бактерии и пищевые остатки. Сначала появляется болезненность при жевании, неприятный запах, припухлость десны. При выраженном воспалении может стать трудно открывать рот, глотать и нормально чистить зубы.

Один лёгкий эпизод перикоронита не всегда означает, что зуб нужно удалять. Повторные эпизоды — более весомый аргумент в пользу удаления.

Кариес ретинированного и соседнего зуба

Если зуб прорезался частично или лежит под углом, между ним и соседним зубом образуется зона, куда плохо проходит щётка. Налёт задерживается, эмаль постоянно контактирует с кислотами бактериального происхождения.

Кариес может появиться на самом ретинированном зубе или на задней поверхности второго моляра. Под десной его часто замечают поздно, когда лечить соседний зуб сложнее.

Резорбция корня соседнего зуба

Если коронка ретинированного зуба давит на корень соседнего, может начаться резорбция — рассасывание твёрдых тканей корня. Это не «стирание» от давления. В зоне контакта активируются клетки, которые разрушают минерализованные ткани. Пациент может ничего не чувствовать, пока повреждение не станет значимым.

Киста или патологический фолликул

Коронка непрорезавшегося зуба окружена фолликулом. Иногда вокруг него формируется кистозная полость. Киста может увеличиваться, разрушать кость, смещать зубы и поддерживать воспаление. Подозрительные изменения на снимке требуют очной оценки; иногда врач направляет удалённые ткани на морфологическое исследование.

Ортодонтические и протетические проблемы

Ретинированный зуб может мешать перемещению зубов при брекетах или элайнерах, блокировать прорезывание постоянного зуба, осложнять установку импланта или протезирование. В таких случаях решение принимает не один врач: обычно план согласуют хирург, ортодонт и ортопед.

Когда ретинированный зуб наблюдают, а когда удаляют

Нельзя решать только по принципу «болит — удалить, не болит — оставить». Врач оценивает риск сохранения зуба и риск операции.

Плохая очищаемость сама по себе не абсолютное показание к удалению. Она становится важным аргументом, если уже есть повторный перикоронит, кариес, воспаление пародонта или высокий риск повреждения соседнего зуба.

Диагностика перед удалением

Перед операцией врач должен понять три вещи: есть ли показания, насколько сложным будет доступ и какие структуры рядом нужно защитить.

Осмотр и анамнез

На консультации врач уточняет:

• где болит и как давно;
• были ли отёк, гной, неприятный запах, температура;
• повторялись ли воспаления;
• трудно ли открывать рот;
• планируется ли ортодонтическое лечение, имплантация или протезирование;
• какие лекарства принимает пациент;
• есть ли диабет, нарушения свёртываемости, болезни сердца, иммунодефицит, онкологическое лечение, лучевая терапия головы и шеи;
• была ли аллергия на препараты или осложнения после стоматологических вмешательств.

Важно заранее сказать врачу о беременности, антикоагулянтах и антиагрегантах, бисфосфонатах, деносумабе, химиотерапии и лучевой терапии. Самостоятельно отменять препараты нельзя.

ОПТГ

ОПТГ, или панорамный снимок, показывает общую картину: положение зуба, наклон, связь с соседними зубами, грубые признаки кисты, воспаления или резорбции.

Но ОПТГ — двухмерный снимок. Он может не показать точное расстояние до нижнечелюстного канала, язычного нерва, гайморовой пазухи или корней соседних зубов.

КЛКТ

КЛКТ — трёхмерная диагностика. Её назначают не всем. Она нужна, если 3D-данные могут изменить план операции или оценку риска.

КЛКТ помогает увидеть:

• близость корней к нижнечелюстному каналу;
• положение нижнего альвеолярного нерва;
• отношение зуба к гайморовой пазухе;
• форму и изгиб корней;
• глубину залегания;
• признаки кисты;
• резорбцию корней соседних зубов;
• объём кости, который может потребоваться убрать.

Как проходит удаление ретинированного зуба

План зависит от положения зуба. У одних пациентов удаление занимает несколько минут, у других — заметно дольше 20 минут, особенно если зуб глубоко в кости, лежит горизонтально, имеет изогнутые корни или расположен рядом с нервом.

Подготовка и анестезия

Врач сверяет снимки, объясняет план, возможные риски и альтернативы. Затем проводит местную анестезию. Во время операции пациент может чувствовать давление, вибрацию, движение инструментов, но острую боль нужно сразу сообщать врачу.

При выраженной тревоге, сложной операции или медицинских показаниях обсуждают седацию или лечение в условиях стационара. Это не универсальное решение: выбор зависит от состояния пациента, объёма операции и возможностей клиники.

Хирургический доступ

Если зуб закрыт десной, врач делает разрез и формирует слизисто-надкостничный лоскут. Если зуб закрыт костью, убирает небольшой участок кости — это называется остеотомией.

Цель доступа — не «вытащить силой», а создать путь, при котором меньше риск сломать корень, повредить соседний зуб, нерв или стенку пазухи.

Разделение зуба

Если зуб нельзя безопасно удалить целиком, его делят на части. Это называют секционированием.

Так делают, когда зуб лежит горизонтально, коронка упирается во второй моляр, корни изогнуты или рядом проходит важная анатомическая структура. Удаление по частям часто уменьшает травму: не нужно чрезмерно расширять доступ и давить на кость.

Обработка лунки и швы

После удаления врач промывает лунку, проверяет, не осталось ли подвижных фрагментов или патологически изменённых тканей, останавливает кровотечение и при необходимости накладывает швы. Иногда ставят дренаж.

Кровяной сгусток в лунке важен: он закрывает кость и запускает заживление.

Коронэктомия: когда корни могут оставить намеренно

Коронэктомия — отдельная хирургическая тактика, а не «оставить кусочек зуба». Врач удаляет коронковую часть нижнего ретинированного третьего моляра, а корни оставляет в кости, если они тесно связаны с нижнечелюстным нервом и полное удаление несёт повышенный риск нарушения чувствительности.

Такой вариант подходит не всем. Его рассматривают только после диагностики, обсуждения рисков и информированного согласия. Коронэктомия обычно не подходит, если кариес уходит в пульпу, есть обширная киста, опухолевое поражение, активная инфекция вокруг корней или состояние, при котором заживление может быть нарушено.

После коронэктомии нужно наблюдение. Корни могут смещаться, иногда требуется повторное вмешательство.

Больно ли удалять ретинированный зуб

Во время удаления пациент не должен чувствовать острую боль: операция проводится под местной анестезией. Может ощущаться давление, распирание, вибрация или усилие врача, особенно если зуб расположен глубоко или его нужно разделять на части. Но именно боль не ощущается.

После операции боль возможна и считается нормальной реакцией. При удалении ретинированного зуба врач работает не только с самим зубом, но и с тканями вокруг него: иногда делает разрез десны, убирает часть кости, накладывает швы. Поэтому после окончания действия анестезии может болеть не «зуб», а область операции.

Сила боли зависит от сложности удаления, положения зуба, наличия воспаления, длительности операции и индивидуальной реакции организма. Обычно врач заранее объясняет, какие обезболивающие принимать и в какой схеме. Самостоятельно добавлять антибиотики, противовоспалительные препараты или менять дозировки не нужно.

Как проходит восстановление после удаления

После удаления на месте зуба остаётся лунка. В первые часы в ней образуется кровяной сгусток — это плотный комочек свернувшейся крови. Он закрывает рану, защищает кость и нервные окончания, помогает тканям заживать.

Важно сохранить этот сгусток в первые сутки. Если его вымыть или сместить, лунка может остаться открытой. Тогда повышается риск боли, воспаления, кровотечения и осложнения, которое называется альвеолит.

Поэтому в первые 24 часа обычно нельзя активно полоскать рот, сплёвывать, пить горячее, есть жёсткую пищу, курить и давать сильную физическую нагрузку. Точные рекомендации даёт врач после операции.

После удаления ретинированного зуба возможны:

• боль или чувство натяжения в области удаления;
• отёк щеки;
• небольшие кровянистые выделения;
• синяк на коже;
• ограниченное открывание рта;
• неприятный привкус;
• болезненность при жевании;
• дискомфорт в области швов.

Отёк чаще всего нарастает в первые 2–3 дня, а затем постепенно уменьшается. Скованность челюсти может сохраняться несколько дней, иногда до 7–10 дней. После сложного удаления зуба мудрости восстановление может занять до 2 недель.

Сроки зависят от того, насколько глубоко был расположен зуб, был ли воспалительный процесс, сколько тканей пришлось затронуть во время операции и как организм восстанавливается.

Обычно врач рекомендует:

• держать марлевый тампон столько, сколько сказал врач;
• прикладывать холод в первые часы по схеме клиники;
• есть мягкую прохладную или тёплую пищу, не жевать на стороне операции;
• не пить горячее в первые сутки;
• не курить и не пить алкоголь в период, указанный врачом;
• не заниматься тяжёлой физической нагрузкой первые дни;
• не полоскать активно рот в первые сутки;
• чистить зубы бережно, не травмируя лунку;
• делать антисептические ванночки только по назначению;
• прийти на контроль и снятие швов, если швы не рассасываются.

Возможные осложнения и почему они возникают

Осложнения не возникают у всех. Но пациент должен понимать, какие признаки нормальны, а какие требуют врача.

Боль, отёк и кровотечение

Боль и отёк связаны с травмой тканей и воспалительной реакцией заживления. Чем сложнее доступ и чем дольше операция, тем выраженнее может быть реакция.

Небольшое кровянистое отделяемое в первые часы допустимо. Если кровь идёт активно, сгустки быстро наполняют рот или кровотечение не уменьшается при давлении на марлевый тампон, нужно связаться с врачом.

Альвеолит, или сухая лунка

Альвеолит возникает, когда кровяной сгусток не сформировался, разрушился или выпал. Кость в лунке остаётся плохо защищённой, поэтому может появиться выраженная боль, неприятный запах или привкус. Часто симптомы усиливаются на 3–5-й день после операции.

При подозрении на альвеолит нужен осмотр. Не стоит самостоятельно промывать лунку, закладывать лекарства или пытаться «почистить» её.

Инфекция

Инфекция может проявляться нарастающим отёком, гнойным отделяемым, температурой, ухудшением самочувствия, болью при глотании или затруднением открывания рта. Риск выше, если воспаление было до операции, есть диабет, иммунодефицит, курение или нарушение ухода.

Тризм

Тризм — ограниченное открывание рта. Он связан с воспалением и травмой жевательных мышц, особенно после удаления нижних зубов мудрости. Лёгкая скованность часто проходит постепенно. Если рот открывается всё хуже, усиливается боль или появляется температура, нужен врач.

Нарушение чувствительности

Нижний альвеолярный нерв отвечает за чувствительность нижних зубов, губы и подбородка. Язычный нерв связан с чувствительностью языка. Если нижний ретинированный зуб расположен близко к этим нервам, после операции возможны онемение, покалывание или изменение чувствительности.

Чаще такие нарушения временные, но иногда сохраняются долго. Поэтому близость зуба к нерву — повод для КЛКТ, обсуждения рисков и выбора тактики, включая наблюдение или коронэктомию в отдельных случаях.

Сообщение с гайморовой пазухой

У верхних моляров корни могут быть близко к гайморовой пазухе. После удаления иногда возникает ороантральное сообщение — связь между лункой и пазухой. Признаки: жидкость попадает изо рта в нос, появляется воздух через лунку, усиливаются симптомы со стороны пазухи. Такая ситуация требует осмотра и закрытия сообщения по показаниям.

Повреждение соседнего зуба

Риск выше, если ретинированный зуб плотно упирается во второй моляр или доступ ограничен. Врач учитывает это при планировании: выбирает направление извлечения, секционирование, объём остеотомии и защиту соседних тканей.

Когда срочно обратиться к врачу

Свяжитесь со стоматологом-хирургом, если появились:

• кровотечение, которое не уменьшается;
• отёк, который нарастает после 2–3 дней;
• температура и ухудшение общего состояния;
• гной из лунки;
• резкая боль после периода улучшения;
• неприятный запах или привкус, который усиливается;
• затруднение дыхания или глотания;
• рот открывается всё хуже;
• онемение губы, подбородка или языка не проходит после окончания анестезии;
• жидкость попадает изо рта в нос после удаления верхнего зуба.

Нужны ли антибиотики после удаления

Антибиотики не назначают всем после удаления ретинированного зуба. Они могут снижать риск инфекции и сухой лунки после удаления ретинированных третьих моляров, но данные в основном касаются здоровых пациентов и имеют ограничения. Их нельзя автоматически переносить на людей с диабетом, иммунодефицитом, онкологическим лечением, высоким риском кровотечения или уже имеющейся инфекцией.

Врач учитывает:

• была ли инфекция до операции;
• насколько сложным было удаление;
• есть ли киста, абсцесс или гнойный процесс;
• есть ли диабет, иммунодефицит, лучевая терапия, химиотерапия;
• какие препараты принимает пациент;
• риск аллергии и лекарственных взаимодействий.

Самостоятельно начинать, менять или прекращать антибиотик нельзя.

Комментарий стоматолога-хирурга

При ретинированном нужно понять, какой риск выше: риск операции сейчас или риск сохранить зуб под наблюдением. Бессимптомный зуб может быть безопасным для наблюдения, если на снимках нет патологии и анатомические риски операции выше. Но если зуб разрушает соседний корень, связан с кистой или даёт повторный перикоронит, лучше провести операцию. Решение принимают после осмотра и диагностики.

Вопрос-ответ